新闻公告
站内搜索
 
关键字:
点击排行
 
 详细说明
子宫内膜异位症与不孕
双击自动滚屏
发布者:admin    发布时间:2011/6/12    阅读:2903

  胡启梅

    子宫内膜异位症(以下简称异位症)的发生率近年来不断升高,它与不孕的关系也日益引起人们的关注。

重度异位症常改变盆腔解剖关系及影响排卵功能而造成不孕。对轻微异位症患者的不孕,尚无明确的一致认识。本文仅就异位症造成不孕的机制及其治疗进行以下讨论。

1  异位症引起不孕的机制

分析本院229例异位症伴不孕的输卵管通畅性及排卵功能,发现只有50例题1.8%)双侧输卵管通畅;34例双侧均阻塞,31例一侧阻塞;其余病例至少有一侧欠通畅。说明异位症患者中有4/5存在输卵管病变,使其功能障碍,影响受孕(本文输卵管通畅比一般文献报告低,可能与病例选择及通畅检查方法有关)。其次,异位症患者常有排卵障碍及黄体功能不足。229例中有54例黄体中期孕酮值<nmol/L,其中<32nmol/L36例,有明显黄体功能不足。在腹腔镜检查前,因BBT单相,超声监测无排卵或尿LH酶联免疫测定无峰值,而需用促排卵药者78例(34%)。在腹腔镜下有23例发现为双侧卵巢巧克力囊肿,亦影响其排卵功能;26例子宫直肠窝封闭,既影响输卵管通畅,也影响卵子排出、运行,按美国生育协会制定的异位症分类,均属4期(重度异位症),对生育的影响十分明显。

异位症病变除造成盆腔生殖器官结构形态改变影响生育外,还可因免疫机制及内分泌功能改变而影响生殖功能。不少病例其异位症并未引起明显的结构形态改变,临床上也未找到其他可致不孕的原因,常被医生视为原因不明的不孕,其中就是有部分系免疫机制及内分泌功能改变所致,但大多数医院的免疫机制及分泌功能改变所致,但大多数医院的免疫及内分泌实验室工作,尚不能配合临床常规工作的需要。对轻微异位症的不孕患者,如盆腔解剖无明显改变,则应了解有无高催乳素血症、LUFS、黄体功能不足,可通过临床检查明确诊断;而血中免疫复合物和T细胞亚群的改变,腹腔液中巨噬细胞、免疫球蛋白、前列腺素和雌、孕激素的改变,均影响盆腔内环境,导致排卵及输卵管功能障碍,从而影响生育。以上检查在有条件的医院可选择使用。

2  异位症伴不孕的治疗

不孕症患者中有异位症的比例很高,因而其治疗成了热点内容。大体可可分为手术治疗及非手术治疗。

2.1  手术治疗  有明显盆腔解剖异常的异位症伴不孕者,用药物及非手术方法难以矫治,应及早手术,尤其是年龄较大者,目的是矫正明显影响生育的因素,手术能去除病灶,分解粘连,纠正后屈子宫,恢复盆腔正常解剖,利于输卵管蠕动及正常拾卵。对卵巢巧克力囊肿则手术剥除并行卵巢成形术,以利卵巢正常排卵。根据异位症范围及手术结果,确定术前和(或)术后用药。重症患者术前用药可缩小病灶,利于手术进行,术后用药则可控制手术未能完全清除的病灶,但术后短期内是最易受孕时间,用药多会抑制排卵而影响受孕,故应慎重考虑利弊。

2.2  非手术治疗  对无明显解剖异常的轻微异位症患者,多采用非手术治疗。病变侵犯输卵管,尤其是近端输卵管,可致阻塞,应先用丹那唑0.2g,每日2次,共3~6个月,而后行子宫输卵管造影,可见部分病例输卵管已通畅而欠畅。此时辅以促排卵药,必要时每3~5个月宫腔注药一次(生理盐水20ml,地塞米松5mg,庆大霉素80mg,糜蛋白酶5mg),以疏通输卵管,常能于短期内受孕。

轻度异位症(1~2级)伴不孕患者,期待疗法可获满意效果。有作者将此疗法与药物、手术治疗对比,其5年累积妊娠率相差不明显,说明此类患者预后较好。期待疗法是指不必针对异位症治疗,但伴随的不孕因素应积极纠正,如输卵管管欠通畅者行宫腔注药治疗,LUFS者行促排卵治疗,纠正高催孕素血症及黄体功能不足。

轻度异位症者常伴有LUFS,其不孕既可能是异位症影响盆腔内环境,但更可能是LUFS不排卵所致。有作者测定排卵期腹腔液中雌、孕激素,有排卵者其含量比血中高水平5~20倍,而LUFS患者其含量则与血中无差别。认为前者卵泡液随排卵泡液中激素灭活;后者无卵泡液进入盆腔,逆流入盆腔的内膜细胞得以生长、种植并发展成异位症,故异位症及不孕均系LUFS所致。我院在腹腔镜检查和血清中E2测定工作中,也发现此类现象。在治疗LUFS不排卵中,部分病例单用HCG无效,加用HMGFSH后得以纠正。我们用hcg100000hMGFSH同时注射,效果很好。

黄体功能不足在异位症患者中常见,其中一部分既为LUFS,又为黄体功能不足,对两者并存者,治疗重点在促排卵。有排卵的黄体功能不足,治疗有两种选择,一是在黄体期肌注黄体酮,以补充孕激素直到月经来潮,或确诊为妊娠后继续注射,二是在周期第5天开始用氯米芬50~100mg,每日1次,共5天,目的是促使卵泡发育,颗粒细胞增生,在排卵后有较多的黄体细胞产生孕酮,从而改善黄体功能。我院对106例服用氯米芬患者,在黄体中期测定孕酮,20%的病例服用于50mg,其孕酮值<48nmol/L;服用100~150mg者,孕酮值均≥480nmol/L。故服用于50mg后,黄体中期孕酮仍<48nmol/L者,或不能测定内分泌的医院,若服3个月(每日50mg)仍未受孕者,应增加剂量。

高催乳素血症也是异位症患者常见情况,临床上可有月经改变,溢乳,BBT常为单相,或虽为双相但黄体期短,或体温升高不明显及波动等,血中催乳素常>20ug/L。严重者可有视野改变,头颅X线片或CTMRI可见垂体增大。临床上轻度异位症患者常为轻度催乳素增高,多无视野缩小,甚至无月经改变,可用溴隐亭治疗,剂量视血中催乳素含量而定,以控制催乳素量,促使排卵,增强黄体功能。

异位症伴不孕亦可为免疫性不孕,最常用的检查方法是性交后试验,其次是免疫因子的控测。妊娠的基本条件是有正常配子,而且能在女性生殖道结合并着床,免疫性不孕干扰配子在体内结合。治疗上目前多采用人工授精,辅以药物促超排卵以提高妊娠率。年轻及婚后不久的患者,可采用阴茎套避孕3~6个月,而后行精液—宫颈粘液试验,观察精子在宫颈粘液中是否被制动。

总之,全面检查、综合治疗是不孕症的诊治原则,更是异位症伴不孕的诊治要诀。绝不能孤立看待某一不孕因素,忽视从整体上了解是否具备妊娠所需的基本条件。

 


版权所有@楚州中医院 电话: 传真: 邮箱:
为获得最佳浏览效果,推荐使用1024×768分辨率浏览本站   苏ICP备100564433号